این فرم را از طریق اداره پست شهرتان دریافت نمائید

(نمونه آماده فرم دادخواست نوشته شده به آدرس سایت ارسال گردید)

طرف شکایت :( نام اداره مربوطه قید شود

موضوع شکایت و خواسته : الزام به پرداخت …………. ماه حقوق و مزایای موضوع خدمت ماده ۱۳ قانون حمایت از آزادگان بر اساس آخرین حقوق و مزایا بشرح متن دادخواست

شماره و تاریخ تصمیم /رأی مورد اعتراض :
ضمائم و مستندات : رونوشت از روزنامه رسمی مورخ شنبه بیستم فروردین ۱۳۹۰ – رونوشت حکم کارگزینی و آخرین فیش حقوقی – فتوکپی کارت آزادگی – فتوکپی نامه رئیس محترم مجلس شورای اسلامی خطاب به رئیس جمهور به شماره ۲۰۹۴۴ مورخ ۴/۴/۱۳۹۰

شرح شکایت : ریاست محترم دیوان عدالت اداری کل کشور

با سلام و دعای خیر احتراما مستند به ماده ۱۳ قانون حمایت از آزادگان که به موجب استفساریه مصوب مجلس شورای اسلامی مورخ ۴/۱۲/۱۳۸۹ نیز مورد تائید و تاکید قرار گرفته است ، دستگاههای اجرائی بایستی حقوق و مزایای خدمت آزادگان را بر اساس آخرین حقوق و مزایا به آزادگان پرداخت نمایند . اما متاسفانه دستگاه اینجانب به بهانه های واهی از پرداخت آن امتناع می ورزد لذا بدینوسیله تقاضای صدور حکم بر محکومیت طرف شکایت به پرداخت …………… ماه حقوق و مزایای ماده ۱۳ قانون حمایت از آزادگان بر اساس آخرین حقوق و مزایا را دارم .

امضا/ اثرانگشت
شاکی / وکیل /نماینده قانونی

———————————————-
دادخواست باید به تعداد طرف شکایت به اضافه یک نسخه نوشته شود و موضوع شکایت و خواسته صریح و منجز باشد . شاکی باید رونوشت یا تصویر خوانا و مصدق اسناد و مدارک مورد استفاده خود را به تعداد طرف شکایت به اضافه یک نسخه پیوست دادخواست نماید و چنانچه دادخواست توسط وکیل یا قائم مقام یا نماینده قانونی شاکی تقدیم شده باشد باید رونوشت یا تصویر گواهی شده سند مثبت سمت دادخواست دهنده نیز ضمیمه گردد.
آدرس : تهران – خیابان بهشت ( خیابان جنوبی پارک شهر) دیوان عدالت اداری کدپستی ۱۱۱۴۷۳۳۹۴۱
 به نقل از طوبی